冠状动脉导管堵塞：该如何顺利「通管」？

穿孔失去基本功能之前将近 40% 暴发于穿孔积中水，而穿孔栓塞性积中水是 PICC 非原先拔管的主要主因之一。

近日，我科暴发 1 例 PICC 穿孔栓塞性积中水，经检视后，穿孔再行通，现将经过简介如下。

例子分享：PICC 堵管怎么办？

病征，女，51 岁，拟「宫颈癌术后」于 2016 年 12 月 5 日出院。出院时造就 PICC 穿孔一根，隶管时除此以外为 11 月 30 日，敷贴互换出口处有一粘液。

12 月 7 日予换药一次，中水液滴透光贴互换。

12 月 12 日 9:30 再行次更换敷贴，不知渗漏皮肤已肿胀。

12 月 13 日 8:30，法律责任妇科医生准备为病征无菌，经评估断定灌注穿孔仅有可不知回去血。不知所示：

妇科医生查看身体健康，前一日的腹腔用药包括硫普罗宁、昂丹司琼、奥美拉唑、、肌苷、参麦，而在前后有 0.9% 氯化钠切除液口服。再行查看凝血基本功能份文件，D-肽键为 481ng/mL（参考范围内：0-278），其他新项目仅有在经常性范围内。

于是妇科医生用 10 mL 容器烟甘油盐中水后回去烟，穿孔内回去血间歇被回去烟入容器内，不知所示，但轻轻流经甘油盐中水有涡流（提防：宜松开推注，有暴发穿孔破裂及将穿孔内积血流经的确实）。

法律责任妇科医生份文件主管医师，为在后除腹腔栓塞，身体健康予行肾脏 B 超。

放疗所不知：双后侧腿部腹腔内径经常性，内尚未不知值得警惕栓子回去声。 PICC 管后背段可不知条状不强回去声区，范围内有约 29*0.9 mm。回避穿孔内栓塞积中水。

接着，请肾脏妇科则救治，劝告先予低原子甘油 0.4 mL q12 h 皮射抗凝治疗法，然后用容器高压回去烟，不劝告沉淀栓。

11:30 遵身体健康予低原子甘油皮射。

15:00 再行次用容器较快回去烟穿孔内的回去血。刚开始灌注穿孔仅有的回去血间歇，更换了 6 个容器后回去血利于，不知所示。

然后用甘油盐中水封管，无菌前评估，穿孔内无回去血，经 PICC 穿孔无菌，最快煮沸速达 120 煮沸/分钟。

顺利完成「通管」，但仍然给外间留给疑问，为什么则会暴发穿孔内回去血？暴发这种情况，选项抗凝还是沉淀栓？

例子思考：暴发堵管 我们如何快速反应？

问题一：为什么则会暴发穿孔内回去血？

才撤去 12 天的 PICC 穿孔暴发积中水（前一天口服时煮沸速还经常性），到底是什么主因造成了了肝脏反流？

经了解病征无呼吸不方便咳痰，晚间睡觉时出口处屈曲位，言语尚未引致。全面性问病征有否有其他异常商业活动，病征回去忆起晚间刘杰左右因小便不方便，曾经松开在后小便。这样，勉强找到了主因：小便松开致肺脏内受压增高造成了肝脏反流。

问题二：栓塞性积中水，抗凝还是沉淀栓？

PICC 穿孔暴发栓塞性积中水，该如何检视？是沉淀栓还是抗凝？外间在 10 年在此之前曾经用苄酪氨酸沉淀栓奏疏通过穿孔，但之后多年来尚未再行用过。虽然从尚未记录数据，但至少这 5 年尚未断定 PICC 穿孔内回去血情形。本来原先无论如何采行沉淀栓剂，但采行沉淀栓剂必须要有身体健康。请肾脏妇科主任则救治后，不劝告采行沉淀栓剂，劝告用容器较快回去烟。图 6。为从穿孔内回去烟的积血。从放入的容器内看，尚未不知值得警惕的血凝块。

穿孔栓塞性积中水知多少

PICC 穿孔积中水主因有栓塞性积中水和非栓塞积中水两类。栓塞性积中水可通过沉淀栓治疗法再行连通管，非栓塞性积中水一般由于抑制剂配伍禁宜抑制剂沉积岩引致，很难再行通穿孔，所以更要警惕防范。

栓塞性积中水的表现

仅有或全部回去烟或流经不方便；仅有或全部积中水，伴有痛楚、黏膜和/或腹腔扩张，若有需行MRI安全检查证实不对穿孔腔外的血凝（栓塞过渡到）；无菌泵小规模高压求助；积中水可以突然暴发，也确实是小规模加重。

栓塞性积中水的主因

1. 腹腔肾脏上皮细胞损伤。

2. 穿孔末端一段距离不合理、穿孔原发性造成了栓塞。

3. 穿孔控管不合理，显影穿孔不更全面性；

4. 病童高凝状况（该病征是诊疗恶性）。

5. 肺脏内受压增高，如呼吸不方便、心力衰竭等肺脏内受压增基本上肝脏反流。

提防：肝脏返流至穿孔内肝脏凝固造成了穿孔积中水，常不知于妇科手术后侧双脚负重，妇科手术后侧言语过度引致或弯曲，言语妇科手术部位下垂万有引力增大，打喷嚏、呼吸不方便、小便松开致肺脏受压增高造成了。因此，做到好病征及家属的牧养尤为重要，妇科手术后侧双脚防止负重；睡眠之前时防止压迫妇科手术言语等。更换液体不适时造成了肝脏返流可积中水穿孔；无菌处理过程之前应加不强受命观察，适时更换液体；采行无菌泵、切除泵应设求助，保证液体小规模口服。

穿孔积中水的预防

1. 根据病情需要选项合适的腹腔妇科手术隶管（如需要长期以来采行拐杖的病童可选项采行无菌港或头腹腔隶管）；

2. 选项适合的 PICC 穿孔，如三向腹腔的设计穿孔有助于预防肝脏回去流管腔内（但例子之前的病征采行的也是三向腹腔的设计穿孔）；

3. 隶管后正因如此做到 X 本站胸片安全检查，明确穿孔尖端一段距离合理；

备注：PICC 隶管尖端理想一段距离是上腔腹腔下 1/3 段，以紧邻上腔腹腔与右心房的相互连接出口处为最佳，在此一段距离穿孔与肾脏壁成平行状况，且可以顺血流在肾脏内而为自由有如，则穿孔阻塞的风险降低。

4. 从尚未禁宜证的病童可预防性采行华法林等抗病毒药；

5. 尽量减少妇科手术时腹腔上皮细胞的损伤；

6. 采行合理的冲封管技术及合理的冲管频率（冲管都只以维持穿孔利于为也就是说，可以 24 h、12 h 或 8 h 冲管一次）；

7. 警惕抑制剂除此以外配伍禁宜，口服两瓶药液之除此以外要用生理盐中水冲管；

8. 如果断定无菌煮沸速较慢，可用 75% 混合物 2 mL 流经穿孔内，停留 20-30 min 后放入至不知回去血终去，立即用 20 mL 生理盐中水冲管，可以帮助清除穿孔内沉积岩的脂肪乳；

9. 口服脂肪乳剂要时则冲管；

10. 每半年复查胸片，明确有否暴发穿孔走法；

11. 尽量减少确实造成了肺脏内受压增大的商业活动。

穿孔积中水的检视

1. 安全检查穿孔有否打折，病童有否必要，证实穿孔尖端一段距离合理。

2. 用 10 mL 容器较快回去烟，放入血凝块，不可用暴力推注，以免穿孔破裂造成了穿孔性栓塞。

3. 根据积中水程度进行检视：

不完全积中水：运动速度较慢的初时，适时用生理盐中水正弦波的设计冲管；正弦波冲管尚未能纾缓，用 5000U/mL 苄酪氨酸，流经 1 mL，保有 30 min，回去烟后终去，立即用 20 mL 以上生理盐中水正弦波冲管。

完全积中水：表现为冲管涡流大，尚未能冲管，尚未能烟到回去血，口服不方便。立即采行 5000U/mL 苄酪氨酸始能高压再行通。

4. 通过 B 超或肾脏MRI明确有否存在穿孔走法、穿孔损伤、穿孔外的肾脏积中水（栓塞或纤维蛋白鞘过渡到）等，以明确早先检视。

5. 借助高压切除技术显影技术使穿孔再行通。

6. 穿孔再行通失败时拔管或重新隶管。

7. 、丙酮可分别用于酸性或碱物造成了的穿孔内半积中水或积中水。

穿孔沉淀栓高压再行通技术

始能分别相互连接穿孔、20 mL 自造容器、装有苄酪氨酸容器，开通自造容器与穿孔相互连接闭环（此时苄酪氨酸容器端关闭），回去烟后关闭该闭环，使穿孔内过渡到高压，解禁始能使苄酪氨酸容器与穿孔相同，苄酪氨酸进入穿孔内，保有 0.5-1 h 后用 20 mL 自造容器回去烟利于，再行用 20 mL 生理盐中水正弦波冲管。

如果回去烟致使，再行重复使用以上必需数次以后再行通，如果不必沉淀栓再行通，多为非栓塞性积中水，可回避拔管。

参考文献：钟华荪，李柳英.《腹腔无菌治疗法看护学》. 人民上校书商.

本文来源：看护时除此以外（网易搜索：看护时除此以外，学习最新干货，录用你们心里的妇科医生 mm 都高度重视吧～）

出版人： 郑梦桔